Eraravikindlustuse kergekäelisest tõrjumisest

Neljapäeval, 1. novembril räägib Jüri Saar Mises Circle Tallinnas Tervishoiu korraldamisest. Järgnev artikkel on avaldatud 10. oktoobril Jüri blogis Vabalog.

Seoses arstide streigiga on tervishoiurahastamine koos erinevate alternatiividega kerkinud päevakorda. Isegi Päevalehes ilmus eraravikindlustust kajastav artikkel pealkirja all Spetsialistid tõrjuvad eraravikindlustuse ideed, kuid mõned asjad jäid artikli puhul piisavalt häirima, et isegi pärast pikemat ootamist kirjutama ärgitada.

Alustaks “spetsialisti” määratlemisest. Nii Pevkur kui Nestor on poliitikud, kelle sõnavõtud ja kaalutlused on eelkõige poliitilised ja ainuüksi see, et nad on natuke rohkem tervishoiuküsimustega kokku puutunud, ei tee neist veel spetsialiste, eriti diskussioonides, mis käsitlevad erakindlustust. Mind jätkuvalt üllatab (halvas mõttes), et erakindlustusel pole erasektoris eestkõnelejat, kes suudaks kolmanda sektori (Praxis ja Maailmapank) esindajate väiteid mõnevõrra teises valguses näidata või juhtida tähelepanu puudustele nende väidetes. Kusjuures puudusi on üksjagu.

Esimene, millest iga ravikindlustuse teemadel kirjutaja peaks alustama, on endale kindlustusteenuse olemuse selgeks tegemine. Kindlustus on teadmatute riskidega kaasnevate suurte finantskohustuste maandamine läbi teadaolevate ning regulaarsete väikeste maksete tegemise, mille suurus sõltub kindlustaja hinnangust kindlustatava riskidele ja kindlustatava poolt valitud omavastutuse suurusest. Haigekassa poolt osutatav teenus, mida finantseeritaks sotsiaalmaksust, sisaldab hulgaliselt regulaarseid ja ette teadaolevaid kulutusi. Seega ei ole tegu niivõrd kindlustuse kui tsentraliseeritud rahavoogude juhtimisega, mis on juba enda olemuselt ebatõhus.

Isoleerides inimesed nende ravile tehtavatest kuludest kaob patsientidel ajend enda kulusid jälgida, mis tähendab, et kulusid on sunnitud jälgima haigekassa läbi hinna ja osutatava teenuse hulga piirangute. Kroonilise alarahastatuse tingimustes tähendab see aga kõigile võrdselt nigelamat teenust ja teenuse kättesaadavust. Inimesed väärtustavad enda tervist aga erinevalt – mõned on valmis rohkem maksma kiirema ravi eest, teised on jälle valmis kauem ootama kui saab vähem maksta, kolmandad aga tervislikumalt elama kui see tähendab väiksemaid kindlustusmakseid.

Kui hakata konkreetset Eestis toimivat haigekassapõhist süsteemi võrdlema erakindlustusega, siis tuleks objektiivsuse ja läbipaistvuse huvides täpsustada, millisest erakindlustuse mudelist käib üldse jutt. Erakindlustuses on mitmeid lähenemisi, millest osad on Eestis paremini rakendatavad kui teised, kuid ilma konkreetsuseta on võimalik iga võrdlusküsimuse puhul kohe näidata puudusele mõnes teises riigis. Pange tähele, et kõnealuses artiklis jõutakse mainida Tshehhi, Slovakkia, Hollandi ja USA kindlustust võrdlustes Eestiga ja need süsteemid ei ole kaugeltki äravahetamiseni sarnased.

Eelneva kontekstis tekib seega täiesti õigustatult küsimus, kuidas mõista väidet, et spetsialistid on “üsna üksmeelel, et alternatiivi süsteemi täielikuks asendamiseks haigekassalt erakindlustusele ei ole”. Kas keegi on midagi taolist üldse väitnud olukorras, kus valdava enamuse jaoks oleks täiesti aktsepteeritav, et osa inimesi vajab ja väärib abistamist? Üksjagu inimesi on valmis isegi vabatahtlikult mingi osa oma sissetulekust loovutama teiste inimeste abistamiseks, eriti kui sellega kaasneks ka vastavad maksusoodustused ehk annetamist ei maksustatakse täiendavalt. Sotsiaalministri veendumus (vähemalt sellisena nagu ta artiklis kajastub), et “sama raha killustamine erinevate kindlustusseltside vahel ei too süsteemi raha juurde” on aga tautoloogiline labasus. Erakindlustuse puhul taandub küsimus sellele, kas sama raha oleks võimalik tõhusamalt kasutada, kas kindlustusseltside vaheline konkurents avaldaks piisavalt mõju hindadele, kas ja kui palju on inimesed valmis ise täiendavalt juurde maksma või kas ja millises ulatuses nad eelistaksid tervemaid eluviise?

Tervishoiukorraldus on keeruline ja nüansirikas teema, millest vähegi tõsiselt võetavalt kirjutamiseks tuleb hulgaliselt eeltööd teha, vähemalt mõned terminid endale selgeks teha. Kui ma loen, et “tervishoiuturul räägitakse palju informatsiooni asümmeetriast – endale sobiva kindlustuspaketi valimine nõuab head arusaamist oma riskidest ja tervishoiu vajadustest”, siis jääb mulle mulje, et ajakirjanik pole päris hästi aru saanud, et kindlustajale on asümmeetria oluliselt suurem probleem kui kindlustatavale. Kindlustaja ei tea sinu perekonna terviselugu, ei tea sinu eluviisidest ja eelistustest ega oma ülevaadet kõigest muust, mis sinu tervist mõjutab. Erakindlustuses toimiv konkurents töötab aga otseselt kindlustatava kasuks, sest temaga lepingu sõlmimisest on huvitatud mitmed kindlustajad, kes võivad juhtida tähelepanu puudustele enda konkurentide pakettides või tuua esile enda pakettide tugevusi. Ühtlasi on igal kindlustataval võimalus konsulteerida enda perearsti või mõne muu spetsialistiga, et enda vajadusi täpsustada. Kes ennast eraldi konsultatsiooni ei suuda vedada, siis veebist saaks tõenäoliselt sama informatsiooni kätte.

Kõige huvitavam ja tõenäoliselt tõsiseltvõetavam argument erakindlustuse vastu on Eesti suurus. Nii peab Nestor vajalikuks väita (Anvelt midagi ei täpsusta, lihtsalt tsiteerib teda), et tegu on põhitõega, mida on Eestis korduvalt kontrollitud. Taolisele väitele ootaks täpsustust, kuid ega “ekspert” ei pea ju “põhitõde” selgitama, sest ta on ju “ekspert”. Õõvastav suhtumine, millel järgneb Anvelti tõdemus:

Isegi kui keegi hakkaks meiesuguse rahvaarvuga riigis konkureerivat kindlustusseltsi pakkuma, siis inimesed sinna ei läheks, kuna see oleks liiga kallis. See maksaks rohkem kui praegu ravikindlustuseelarvesse panustatav 13%.

Esiteks tuleks täpsustada, millisest konkureeriva erakindlustuse mudelist me räägime ja millistel tingimustele see toimiks. Alles siis saaks hakata väitma, et inimesed ei valiks erakindlustust, sest see on liiga kallis või maksab rohkem kui praegu panustatav 13% palgast. Maksuvabad ravikindlustuskontod koos katastroofiliste juhtumite kindlustusega oleks vägagi paljude jaoks atraktiivne lahendus. Aga milleks laskuda labastesse detailidesse kui lihtsam on kõige ebasümpaatsemat eraravikindlustuse varianti halvustada ja lihtsalt ignoreerida tõsiasja, et üksjagu inimesi maksavad sotsiaalmaksuks enda palgalt summast, mis oleks erakindlustuse puhu oluliselt väiksem.

Ma lugesin samuti, mida Andres Võrk kirjutas, kuid siin on üks “aga”. Nimelt käis jutt Hollandi süsteemist ja selle sobivusest Eestile. Hollandi variandi sobimatus ei välista aga teisi, väiksemale rahvaarvule märksa sobivamaid lahendusi, mis oleks erakindlustuse põhised. Lisaks sellele on praeguseks üpris selge, et Euroopa Liidu integratsioon saab pigem hoogu juurde ja teenuste vabalt liikumiselt peab samuti järjest rohkem piiranguid ära langema. Selles kontekstis tundub natuke lühinägelik ja asjatult piirav erakindlustust vaadelda ainult Eesti rahvaarvu kontekstis, sest lähimate aastate jooksul tuleb ainuüksi demograafiliste probleemide tõttu tsentraliseeritud ravikindlustuse võimalused ja jätkusuutlikkus üle vaadata mitmetes teistes Euroopa riikides.

Kentsakas on aga taas kord lugeda solidaarsusprintsiibist ilma, et selle mainimisel oleks jutt sellest, kellega siis õieti solidaarsed ollakse. Igale vähegi kaasamõtlevale noorele on tänaseks selge, et solidaarsus tähendab Eesti ravikindlustussüsteemis enda palgast 13% ära maksta selleks, et teised saaksid täna tervishoiuteenuseid tarbida. Kui mõnikümmend aastat hiljem soovid ise samaväärset teenust saada pärast aastakümnete jooksul tuhandete eurode maksmist haigekassale, siis pole teenust kuskilt võtta, sest raha lihtsalt ei ole – sinuga solidaarsed kodanikud kulutasid raha ära ja uusi maksjaid pole õieti kuskilt võtta. Nii palju siis solidaarsusest maksjatega.

Eraravikindlustuse puhul võtab kindlustusmakse erineva osa inimeste sissetulekust, kuid täpselt samuti võtab toit vaesemate inimeste sissetulekust suurema osa kui jõukamate sissetulekust. Kas see tähendab, et toidule minev raha tuleks kõigilt kokku korjata ja kõigi söögi eest tasuks toidukassa, mis otsustab sinu eest kui palju ja millal sa toitu saad sõltumata sinu poolt tehtavatest sissemaksetest? Ilmselt oleks sarnasused Põhja-Koreaga liiga suured, et kellegi jaoks oleks ebavõrdsus tõsiselt võetav argument toidukassa loomiseks. Kui eesmärk on ebavõrdsuse vähendamine (kas eesmärgiks on võrdsus?), siis selleks on oluliselt tõhusamaid meetodeid kui toidu- või haigekassa pidamine.

Keeruline on mõista, mida peab Toomas Palu silmas “heade ja halbade” riskide näol. Haigekassale põhineva süsteemi üheks suurimaks puuduseks on seose puudumine inimese enda valikute ja neist tulenevate riskide vahel, millega sisuliselt karistatakse kõiki neid, kes rohkem teenivad ja samas tervislikult elavad, teadlikult enda riskide maandamisega tegelevad. Erakindlustus paneks inimesed valiku ette, kas astud konkreetseid samme “halbade” riskide vähendamiseks või maksad rohkem. Valik jääks sinule mitte aga paindumatule bürokraatiale, mis on sunnitud hinnasurve tõttu kehtestama uusi ja täiendavaid piiranguid.

Äärmiselt tüütu on aga lugeda Toomas Palu juttu administratiivkuludest, mis on väidetavalt erakindlustuse puhul oluliselt kõrgemad. Enda väite illustreerimiseks toob Palu välja administratiivkulud USA’s. Tüütuks teeb taolise jutu aga tõsiasi, et haigekassa administratiivkuludest on oluline osa peidetud teiste avaliku sektori organisatsioonide kuludesse. Meeldetuletamist väärib juba ainuüksi see, et haigekassa ei tegele ise raha kogumisega ega pettuste kontrollimisega – tegevused, mis lähevad erakindlustuses administratiivkulude alla. Kuna aga Palu USA’le juba viitas, siis soovitan lugeda The Myth of Medicare’s ‘Low Administrative Costs’. Artikkel selgitab üksikasjalikult, milles seisneb erakindlustuse kõrgete administratiivkulutuste müüt ja võimaldab paremini mõista, miks Palu poolt toodud võrdlused on tegelikult kohatud. Ühtlasi selgub artiklist, et kui administratiivkulusid sarnase metoodikaga arvutada, siis kalduvad erakindlustuses administratiivkulutused pigem väiksemad olevat.

Lõpetuseks ka mõni sõna artikli autorist, Kärt Anveltist. Mul on ikkagi väga keeruline võtta erapooletu või objektiivsena artiklit erakindlustusest, mis on kirjutatud juhtiva sotsiaaldemokraadiga abielus oleva ajakirjaniku poolt, kes toetub üpris kitsale ringile “spetsialistidele”. Inglise keelse on ütlus: “Damning with faint praise” ja mulle tundub, et see käib kahetsusväärselt tabavalt ka Anvelti artikli kohta. Tõsiselt võetav huvi eraravikindlustuse toimimise ja võimaluste vastu Eestis puudub – lihtsam on varjata ja siluda tsentraliseeritud süsteemi puudusi ning näidata erakindlustust kui kallist ja sobimatut.

Advertisements